Neuer Blick auf HIV Neue Risikobewertung
Australien geht in puncto HIV neue Wege – und das gleich in mehrfacher Hinsicht. Zum einen könnte das Land Down Under sehr bald das erste weltweit sein, das HIV tatsächlich besiegt hat, zum anderen haben Experten jetzt zusammen mit der Weltgesundheitsorganisation WHO bei der zwölften Internationalen Aidskonferenz IAS Ende Juli dieses Jahres im australischen Brisbane das Risiko einer HIV-Ansteckung in einigen Aspekten komplett neu bewertet. Was könnten andere Länder wie Deutschland also von Australien lernen? Noch immer gilt dabei das weltweit formulierte Ziel, AIDS und HIV bis 2030 besiegt zu haben.
Konkret geht es dabei um die Viruslast bei Menschen mit HIV. Ist diese Viruslast bei weniger als 200 Viruskopien pro Milliliter Blut, ist man für andere Sexualpartner nicht mehr ansteckend. Man spricht davon, dass das Virus nicht mehr nachweisbar ist. Liegt die Viruslast indes bei über 1.000 Kopien, besteht sehr wohl eine große Ansteckungsgefahr. Spannend für die Forscher war nun der Blick auf die Grauzone, in der die Viruslast zwischen 200 und unter 1.000 Viruskopien liegt – hier ist HIV durchaus nachweisbar, das Risiko einer Übertragung wurde von der WHO jetzt aber als „fast null oder vernachlässigbar“ eingestuft. Wie aber kam es dazu?
Gelbe Ampel bei der HIV-Diagnose
Dr. Lara Vojnov, Beraterin für Diagnostik im Globalen HIV-, Hepatitis- und STI-Programm der WHO, stellte dazu das neue Strategiepapier der WHO vor – dabei wurde die Formulierung mit Bedacht gewählt, um sie mit dem „Null-Risiko“ bei einer Viruslast unter 200 nicht gleichzusetzen. Die WHO hat so eine neue dritte Kategorie bei der HIV-Forschung und Prävention eingeführt. Sozusagen die Farbe Gelb zwischen einer roten und grünen Ampel als besseren Wegweiser im Umgang mit HIV. Der Grund dafür ist die dringende Notwendigkeit, Viruslasttests als Standardbestandteil der HIV-Behandlung und -Pflege in allen Einkommensbereichen einzuführen. Noch vor Jahren galten Viruslasttests als eine Technologie, die für einkommensschwache Bevölkerungsschichten zu komplex und zu teuer war. Das Bankkonto eines infizierten Menschen darf dabei nicht mehr ausschlaggebend sein, wie schnell und effektiv geholfen und präventiv gearbeitet werden kann – eines wurde auf dem Kongress sehr schnell und mit aller Dringlichkeit einmal mehr klar: Wer HIV weltweit besiegen will, muss alle Menschen mitnehmen, nicht nur jene, die finanziell bessergestellt sind.
Neue Testverfahren – Hoffnung für die HIV-Behandlung
Bisher sorgte diese Denkweise dafür, dass oftmals anstatt teurer regelmäßiger Tests nur die Symptome bei einem Menschen mit HIV als Grundlage für weitere Behandlungsentscheidungen herangezogen wurden. Die neusten Studien legen dabei nahe, dass dieser Schritt oftmals zu verspäteten aber eigentlich dringend notwendigen Therapiewechseln führte, was schlussendlich zur Folge hatte, dass mehr Menschen bedingt durch AIDS starben.
Die inzwischen neu entwickelten Testverfahren indes können binnen Minuten die Viruslast feststellen (die sogenannten Point-of-Care-Tests), bei anderen neuen Testverfahren reicht sogar ein einziger Tropfen getrocknetes Blut aus. Damit erübrigen sich speziell gekühlte Lagerstätten für Blutproben und/oder der Versand per Post in spezialisierte Labore. Der einzige Nachteil dabei: Bei den neuen Testverfahren können nur dann genaue Zahlenwerte schnell ermittelt werden, wenn die Viruslast bei 1.000 Kopien oder höher liegt, darunter ist lediglich sichtbar, ob ein Test positiv oder negativ ausfällt, ohne dass er weiter quantifizierbar wäre.
Genauer Blick auf die Grauzone der Viruslast
Diese Grauzone agiere dabei wie eine gelbe Ampel, so die WHO – sie könne eine Warnung dafür sein, dass die Viruskopien ansteigen oder ein Indiz für Menschen mit gerade begonnener Therapie darstellen, dass die Zahlen fallen. Menschen, deren Viruslast in dieser Grauzone sind, sollten in drei Monaten einem erneuten Test unterzogen werden, so könne zeitnah auf die Entwicklung reagiert werden.
Dabei zeigte eine weitere Studie zudem auf, dass nur fünf Prozent der Menschen mit HIV sich überhaupt in dieser Grauzone befinden – entweder liegt die Viruslast zumeist bei über 1.000 oder unter 200. „Eine Viruslast
im hohen Hunderterbereich ist oft vorübergehend, sie ist ´auf dem Weg nach unten´ wie bei Personen, die neu in die Therapie einsteigen, oder ´auf dem Weg nach oben´ wie bei Behandlungsversagen oder bei Adhärenz-Problemen, die zu einem Versagen führen könnten“, so die WHO. Die jetzt neue Kategorisierung soll so sowohl im Bereich HIV-Prävention sowie auch bei der Behandlung selbst neue und schnellere Wege aufzeigen, um zielgerichteter handeln zu können. Untermauert wird das Vorgehen durch eine breit angelegte Untersuchungsreihe von insgesamt acht Studien, die auf der Konferenz im Sommer vorgestellt worden sind.
Ansteckungsgefahr in der Viruslast-Grauzone
Vojnov von der WHO konnte dabei darlegen, dass eine Übertragung in dieser Grauzone äußert selten vorkommt. Bei der Untersuchung konnten die Daten von rund 4.800 Paaren herangezogen werden, bei rund 320 kam es zu einer HIV-Übertragung – nur in zwei Fällen lag die Viruslast des HIV-positiven Partners dabei in eben jenem Graubereich, in allen anderen Fällen fand eine Übertragung mit über 1.000 Viruskopien im Blut statt. „Auf der Grundlage dieser Studien lässt sich also sagen, dass die Übertragung von einer Person mit einer Viruslast zwischen 600 und 1.000 sehr selten war und maximal 0,6 Prozent der beobachteten Übertragungen ausmachte; bei einer Viruslast unter 600 wurde keine Übertragung beobachtet“, so die WHO. Das ist die wissenschaftliche Grundlage, auf der die neue Kategorisierung der WHO beruht. Vojnov betonte allerdings auch, dass die ursprüngliche Botschaft von U=U (Undetectable = Untransmittable oder „Unter der Nachweisgrenze = Unübertragbar“) unverändert bleibt, nämlich: „Menschen, die mit HIV leben und eine nicht nachweisbare Viruslast haben, haben kein Risiko, HIV auf ihre Sexualpartner zu übertragen.“
Monumentaler Meilenstein im Kampf gegen HIV
Eine neue Kategorisierung mag von außen betrachtet dabei in einem ersten Blick vielleicht wie eine Bagatelle wirken, kann aber weltweit dafür sorgen, dass Risikobewertungen schneller und effektiver stattfinden, je nach Fall dann zeitnaher gehandelt und so schlussendlich tatsächlich Leben gerettet werden können – es kann ein elementarer und wichtiger Schritt sein auf dem Weg zum vorgegebenen Ziel, in knapp sieben Jahren die Pandemie für besiegt erklären zu können. Australien machte dabei während der internationalen AIDS-Konferenz auch anderweitig von sich reden, denn das Land hat gute Chancen, weltweit die erste Region zu sein, die dieses Ziel tatsächlich erreicht hat. Bei der Tagung in Brisbane wurde dabei auch mehrfach von einem „monumentalen Meilenstein“ gesprochen. Der Generaldirektor der WHO, Tedros Adhanom Ghebreyesus, erklärte dazu: „Die Tatsache, dass wir jetzt in irgendeinem Land über die Eliminierung von HIV-Übertragungen sprechen, ist unglaublich. Es zeigt, was möglich ist, und gibt uns Hoffnung.“ Wie ist es dazu gekommen?
Laut der University of New South Wales wurden in Australien 2022 nur noch 555 neue HIV-Infektionen binnen eines Jahres verzeichnet. Damit haben sich die Fallzahlen innerhalb eines Jahrzehnts nahezu halbiert, im Jahr 2012 waren noch weit über 1.000 neue Infektionen jährlich festgehalten worden. Zum Vergleich: In Deutschland infizierten sich nach Angaben des Robert Koch-Instituts zuletzt im Jahr 2021 rund 1.800 Personen in der Bundesrepublik binnen eines Jahres neu mit HIV. Mit Blick auf die letzten zwei Jahrzehnte ist dies zwar eine sehr niedrige Zahl für Deutschland, doch geht das RKI davon aus, dass viele Fälle vielleicht noch im Dunkelfeld liegen, da auch die Test-Inanspruchnahme während der Corona-Pandemie stark zurückgegangen ist. Nach wie benennt das Institut auch eine Zahl von rund 9.000 Menschen, die bis heute nichts von ihrer HIV-Infektion wissen.
„Australiens Erfolg zeigt uns, dass wir über die Wissenschaft, die Werkzeuge und das Know-how verfügen, um Infektionen zu stoppen und Leben zu retten. Die Herausforderung, vor der wir jetzt alle stehen, besteht darin, diesen Erfolg überall auf der Welt zu wiederholen“, fasste WHO-Chef Tedros daher passend die Zielvorgabe für alle Länder noch einmal zusammen. Australien ist dabei deswegen so außerordentlich erfolgreich in seinem Einsatz gegen HIV, weil mehrere Konzepte zielgenau ineinandergreifen. Gegenüber der Tagesschau erklärte Stefan Esser, Leiter des Instituts für translationale HIV-Forschung an der Universität Essen: „Zum einen wurde dort dafür gesorgt, dass HIV enttabuisiert wurde, sodass mehr Menschen bereit sind, sich testen zu lassen. In der Konsequenz werden HIV-Infektionen viel früher erkannt und können damit erfolgreich behandelt werden.“ Zum anderen ist eine gute Aufklärungs- und Präventionsarbeit, einhergehend mit einem leichten Zugang zur PrEP, sehr wichtig.
Genau hier gibt es bis heute in Deutschland noch massiven Nachholbedarf – während die sogenannte Prä-Expositions-Prophylaxe in Schwerpunktpraxen in deutschen Großstädten wie Berlin, Hamburg oder Köln angeboten werden können, gibt es im kleinstädtischen und ländlichen Bereich bis heute viele weiße Flecken auf der Landkarte in puncto Versorgung. Die bis heute umständlichen, kostenintensiven und langwierigen Zusatzqualifikationen, die ein Arzt absolvieren muss, bevor er überhaupt eine PrEP anbieten darf, werden von vielen Medizinern bis heute oftmals als nicht sinnvoll eingestuft. So müssen Ärzte je nach Bundesland beispielsweise teilweise vierzig Stunden oder mehr bei einem Kollegen in einer Schwerpunktpraxis assistieren, bevor die Erlaubnis erteilt wird, die PrEP zu verschreiben – in dieser Zeit muss der betreffende Arzt seine eigne Praxis oftmals schließen, wenn er keinen Ersatz findet. Immer wieder kommt es zudem vor, dass auch unter Ärzten noch negative Vorteile über die PrEP kursieren. Für schwule Männer im ländlichen Bereich stellt sich so die Frage, ob sie regelmäßig mehrere Stunden in die nächste größere Stadt fahren wollen, um die PrEP verschrieben zu bekommen – oder eben doch nicht. Ein weiteres Problem: Bis heute wird nach Angaben des RKI die PrEP fast ausschließlich von schwulen Männern eingenommen – Ende 2021 lag die Zahl bundesweit bei etwa 21.000 Nutzern. Für sexuell aktive heterosexuelle Menschen, die ungeschützten Verkehr haben, scheint die PrEP in den meisten Fällen gar keine denkbare Option zu sein, zu oft herrscht noch das Bild vor, die Präventionstablette ist eben nur etwas für schwule Männer.
Ein Irrtum, dem in Australien ganz anders begegnet wird – hier wird stetig vermittelt, dass der Kampf gegen HIV und AIDS nur gewonnen werden kann, wenn alle Menschen, die ein sexuelles Risikoverhalten ausleben, dies mit bestmöglichen Schutz tun. Auch der Zugang zur PrEP selbst ist in Australien mit deutlich weniger bürokratischen wie logistischen Hürden behaftet. „Diese Maßnahmen zusammengenommen, also Aufklärung, breites Testangebot, Frühbehandeln und PrEP führen dazu, dass die Zahlen in Australien so stark fallen“, so Esser in seinem Resümee. Dabei gibt der Fachmann allerdings zu bedenken, dass auch in Australien die aktuellen Fallzahlen bei den Neu-Infektionen vielleicht geringfügig verfälscht sein könnten, weil auch hier durch Covid-19 die Testungen selbst zurückgegangen sind. „Wir sollten abwarten, ob die Zahlen weiterhin so stark fallen. Ich bin aber optimistisch, dass der Abwärtstrend langfristig anhält“, so Esser weiter.
Ein Problem im Vergleich zwischen Deutschland und Australien gäbe es nebst allen bereits erwähnten zudem, wie Jürgen Rockstroh, Infektiologe mit Schwerpunkt HIV am Universitätsklinikum Bonn, gegenüber der ARD erklärte – Deutschland ist anders als Australien von zahlreichen anderen Ländern umgeben und Ziel großer Flüchtlingsbewegungen. „Da gibt es zum einen mehr Sprachbarrieren. Und Länder wie die Ukraine, von wo allein im vergangenen Jahr über eine Million Menschen kamen, haben eine verhältnismäßig hohe HIV-Prävalenz“, so der Experte weiter. Am Ende bekräftigt allerdings auch er: „Wir wissen um die geeigneten Maßnahmen – wir müssen sie aber besser umsetzen!“
